In occasione del mese dedicato alla prevenzione del tumore al seno, una riflessione del dott. Paolo Fontana Direttore della Breast Unit e dell’équipe multidisciplinare.
La Prevenzione nel “Tempo di Mezzo”
L’ ottobre spuntò come di solito spuntano i mesi nuovi, ma per Hans Castorp il primo giorno di ottobre fu in tutto uguale all’ultimo di settembre.
THOMAS MANN, LA MONTAGNA INCANTATA
"Penso che gran parte di noi si immedesimino nel protagonista della Montagna Incantata, solo che negli ultimi anni il mese di ottobre ha assunto una nuova funzione, non solo come perenne rappresentante del tempo, ma come periodo formale dedicato alla prevenzione del tumore al seno. Nei miei ricordi, il primo giorno di ottobre era il primo giorno di scuola. L’estate e la dolce sensazione dell’aroma dell’uva che diventava vino, lasciavano il passo alla comparsa del primo freddo e delle prime piogge anche se dopo qualche giorno il sole ritornava a risplendere. Ottobre è tutto sommato, un mese modesto e silenzioso, un’impronta stagionale a cavallo tra sensazioni diametralmente opposte, il calore del sole e il freddo imminente."
A partire del 1992, da quando negli Stati Uniti è stata lanciata la campagna mondiale Ottobre Rosa, ottobre è diventato il mese della prevenzione. Da allora tutti i giorni del mese, qualsiasi iniziativa di sensibilizzazione compresi gli esami clinici e strumentali gratuiti si ripetono con fervore e perseveranza. L’origine della parola prevenzione deriva dal latino tardo praeventionem che significa anticipare o arrivare prima. La prevenzione non è un farmaco, ma una metodologia di lavoro applicabile in tutti i livelli sociali, ma è in medicina che interpreta in modo efficace il suo compito offrendo la massima resa difronte alle malattie in cui è possibile individuare specificatamente la o le cause.
Gli Epidemiologi descrivono la prevenzione solitamente in due forme:
primaria: dove la malattia si previene eliminando la causa
secondaria : in cui gli obiettivi sono o individuare la malattia in uno stato più iniziale possibile, pre sintomatico o eliminare situazioni che ne favoriscono l’insorgenza.
Provate un attimo a pensare alle malattie infettive dove l’identificazione dell’agente causale è intrinsecamente legata alla terapia e di come i vaccini si dimostrino uno strumento essenziale ed efficace di prevenzione. Per le malattie oncologiche esistono aspetti sostanziali che ne determinano la complessità e solo in rari casi è possibile applicare la forma primaria di prevenzione. Il primo di questi aspetti, è determinato dalla difficoltà oggettiva nell’individuare una singola causa come responsabile dell’origine del tumore. Abbiamo scoperto che il tumore vive come un embrione silente nel nostro genoma. Ad accenderlo sono le mutazioni che si accumulano nel corso degli anni quanto il DNA viene danneggiato da sostanze cancerogene, da radiazioni, da virus, ma anche da errori apparentemente casuali, che succedono nella copia dei geni quando le nostre cellule si dividono durante l’arco della nostra vita.
Ci sono poi situazioni, elementi o caratteristiche che aumentano la probabilità di sviluppare una malattia oncologica. Questi elementi, sono i fattori di rischio, che possono agire singolarmente o insieme e alcuni sembrano specifici per un tipo di tumore. Essere esposti ad uno o più fattori di rischio non significa necessariamente sviluppare la malattia, ma certamente avere un’aumentata probabilità rispetto alla popolazione generale. Nel tumore della mammella, per esempio, un lungo periodo di esposizione agli ormoni sessuali, rappresenta un rischio importante, così come la mancanza di gravidanze o di allattamento, o l’esposizione a radiazioni durante l’età adolescenziale, o l’obesità e ancora la mancanza di attività fisica e l’eccesso di bevande alcoliche. I metodi statistici per identificare i fattori di rischio sono per loro natura descrittivi piuttosto che meccanicistici, descrivono cioè le corrispondenze, non le cause, per dirla in breve fanno affidamento ad un certo grado di previsione.
Tuttavia, per concepire una strategia di prevenzione efficace contro il cancro c’è bisogno non solo di avere una approfondita comprensione dei fattori di rischio, ma sapere in che modo attivano il processo biologico che trasforma una cellula sana in una tumorale.
Nel 1926 Janet Lane-Claypon una epidemiologa inglese, pubblicò il primo grande studio caso-controllo, che forniva la prima prova epidemiologica che un fattore, in particolare si riferiva alla nulliparità, aumentava il rischio di cancro al seno. I primi studi epidemiologici riguardanti la dieta e il tumore al seno, che risalgono a parecchi anni dopo, siamo negli anni settanta, riportavano tassi più elevati di cancro al seno nei paesi con una maggiore assunzione di grassi. Potremmo ancora continuare citando una quantità impressionante di studi, anche attuali, ma spinti dalla chiarezza biologica dobbiamo constatare che in realtà a tutt’oggi non sappiamo in che modo, tali fattori di rischio determino o influenzino lo sviluppo e la progressione dei tumori. Come understatement potremmo dire che quasi certamente entrano in gioco l’età, i geni, il microbioma, l’infiammazione e una quantità imprecisa di sostanze che regolano il metabolismo. So di non sapere, diceva Socrate, La vera saggezza inizia con la consapevolezza dei propri limiti.
Conoscere i fattori di rischio è fondamentale poiché permette di adottare abitudini salutari e seguire eventualmente percorsi di prevenzione differenziati.
Il cancro è una malattia troppo complessa, con un preciso orologio biologico, una lenta marcia, da una crescita normale ad una incontrollata, una progressione sistematica, passo dopo passo, da una forma pre invasiva ad una invasiva e poi la disseminazione a distanza. Stiamo parlando di cancerogenesi, il processo che sta alla base dello sviluppo di una malignità, una finestra nella vita del tumore su cui è possibile agire con la prevenzione secondaria. Solo riconoscendo questa sequenza è possibile immaginare una forma di prevenzione capace di agire sullo stato di pre cancerosi piuttosto che sulla malattia conclamata, bloccando nel cuore il processo di cancerogenesi. L’esempio lampante è il Pap test, il cui utilizzo non è diagnosticare il cancro della cervice, quando invece il suo precursore, quelle cellule maligne, che sugli acquarelli di Hashime Murayama apparivano ingrossate, dalle forme aberranti e bizzarre, che anticipano la malattia di quasi vent’anni, trasformandola da generalmente incurabile ad una solitamente curabile. Se era possibile attraverso un microscopio individuare lesioni pre cancerose e spostare le lancette dell’orologio biologico indietro di tanti anni, era possibile individuare un sistema in grado di scoprire in anticipo una lesione maligna in un altro organo?
La mammella è un organo superficiale, il suo unico secreto è un alimento fondamentale per la vita, è soggetta a cambiamenti che durano tutta la vita e la manifestazione più comune di una malignità sono un ammasso di cellule che crescono incontrollate sino a raggiungere dimensioni sempre crescenti. L’anticipo che per il carcinoma della cervice erano le cellule atipiche per la mammella potevano essere le piccole dimensioni? Un piccolo nodulo tumorale per diventare grande ha bisogno di tempo indipendentemente della sua biologia e Il tempo è un dono di Dio al servizio dell’uomo. I grandi cambiamenti non compaiono tutti in una volta!
Il tumore della mammella può presentarsi clinicamente in diversi stadi di evoluzione, quello iniziale, il localmente avanzato e quello sistemico. Dal punto di vista concettuale si potrebbe pensare che la prevenzione di quello iniziale vale per le altre due manifestazioni e in effetti nella maggioranza dei casi asportare un tumore piccolo equivale a salvare la vita. Tuttavia, non dobbiamo trascurare la possibilità che anche i tumori molto piccoli possono essere programmati a sviluppare metastasi molto precocemente. Nel 1950, l’American Cancer Society e il National Cancer Institute pubblicarono un film intitolato “Breast Self-Examination”, che, insieme a una serie di opuscoli educativi sull’autoesame, fungeva da spina dorsale di una grande campagna di sensibilizzazione per aumentare la diagnosi precoce. L’iniziativa risultò vincente, il Good Housekeeping, una rivista sullo stile di vita americano, riferì che oltre cinque milioni di donne avevano partecipato alle proiezioni del film e che il novantadue per cento delle donne dell’Iowa che lo avevano visto aveva successivamente eseguito l’autoesame. Nel 1967, oltre 13 milioni di donne avevano visto il film.
Tuttavia l’autoesame sebbene permetta di conoscere il proprio seno e contribuisce ad individuare cambiamenti precoci, molto raramente riesce a diagnosticare una malignità in una fase pre cancerosa (in realtà, attualmente e specificatamente per il tumore alla mammella , nessun mezzo diagnostico è in grado di farlo!). Mi verrebbe da contraddire ricordando il senso delle mani. Le mani sono considerate un’estensione del cervello per la loro capacità di esplorare e interagire con il mondo. Le dita possiedano la più alta concentrazione di recettori sensoriali, rendendole incredibilmente sensibili per percepire la forma, la consistenza, la temperatura, la mobilità e la pressione di un qualsiasi cambiamento che si manifesti nella parte più superficiale del nostro corpo. Ogni trasformazione suscita sensazioni che possono essere percepite dalle mani. Viviamo nella nostra quotidianità il timore dell’incertezza difronte alla possibilità di un seno diverso dal solito e preferiamo non controllarci anche quando questo cambiamento rappresenta un’opportunità. Se ci accorgiamo allora la paura diventa paralizzante. Iniziare a conoscersi è abituarsi alla normalità. Eseguire l’auto esame, esplorare il proprio seno, imprimere nella mente la sua forma e densità, comprenderne le emozioni, non importa come lo eseguiamo, se ripetuto con una certa costanza e periodicità aiuta a tollerare l’incertezza e ad intercettare qualsiasi cambiamento.
Un nodulo, un ispessimento, un’alterazione della pelle o del capezzolo, una secrezione, una modificazione nella forma o nel volume è la terminologia specialistica per descrivere e classificare un tumore al seno, sono i modi, i cambiamenti, le anormalità con cui si manifesta, sono le stigmate del cancro. A Lei non chiederemo i dettagli, nessuna descrizione, ma semplicemente di riconoscere un cambiamento e di dare voce alle sue sensazioni.
La fotografia è un’interpretazione della realtà, non la realtà stessa.
La prima foto di una mammella fu eseguita nel 1913. Albert Salamon, padre dell’artista Charlot Salamon morta in uno dei campi di concentramento, era un chirurgo tedesco accanito sostenitore dei principi Halstediani e della mastectomia radicale. Salamon aveva fatto fotografare più di tremila campioni di tessuto mammario operatorio e autoptico, alla ricerca di segni che potessero corrispondere al tumore. In quelle immagini Salamon aveva rilevato la presenza di microscopici frammenti di calcio insieme ad opacità a margini spiculati, entrambi caratteristiche che facevano riflettere sull’origine del cancro. Salamon fu costretto ad abbandonare i suoi studi a causa della persecuzione nazista riuscendo a sfuggire al campo di sterminio rifugiandosi in Olanda. Il primo esame mammografico su una donna vivente fu eseguito diciassette anni dopo, dal radiologo americano Stafford L. Warren. Dopo un trentennio in cui cominciava ad essere palpabile il declino della chirurgia demolitiva, con il progredire della tecnica mammografica, sempre meno tumori al seno erano diagnosticati solo con l’autoesame o l’esame clinico. La mammografia era diventata un punto di passaggio obbligatorio nella diagnostica senologica. Il grande potere della mammografia derivava dal fatto che permetteva di visualizzare tumori sempre più piccoli. La percezione comune nell’opinione pubblica era che la mammografia trasformava l’invisibile in visibile, attribuendo a questa tecnica un “certo fascino magico”, la donna “sente che qualcosa di speciale viene fatto per lei” come scrisse Robert Egan, padre della mammografia moderna.
La mammografia rappresenta attualmente l’esame più efficace per la prevenzione secondaria del tumore al seno, ma inevitabilmente solleva altre questioni: scoprire un tumore nella sua forma iniziale è il modo migliore di prevenirlo? Se il destino di ogni donna è legato al comportamento biologico della sua malattia come si potrebbe afferrare questa natura tuttora inarrivabile? Ma questa è un’altra storia su cui ritorneremo.
La storia si ripete
Tutti facciamo parte di una storia infinita JIM MORRISON
Un pomeriggio di quest’anno ero seduto in una stanza del primo piano dell’istituto con la signora C.M.A. Dieci mesi prima, aveva notato la comparsa di un addensamento sulla mammella sinistra ed in maniera più inquietante avvertiva delle strane sensazioni, come se qualcosa di grave le stesse per accadere. Dovevo pensare ai miei figli – disse- il più piccolo doveva subire un intervento chirurgico. La osservavo mentre con un tono pacato mi ripeteva ancora una volta quello che già sapevo. Una figura esile, bella in viso, con occhi verdi infantili e la bocca tumida, un carattere riservato e una naturale tranquillità. La camera si affacciava sul lato dei monti. L’aria era insolitamente silenziosa. Il mondo mi pareva stretto. Erano state tirate le tende, ma in un punto era rimasto uno spiraglio che faceva intravedere come un incanto meraviglioso il bagliore della luce rossastra che tinge il cielo quando il sole cala alle spalle dell’Etna. Una sorella, quella più grande aveva avuto un tumore della mammella a trentotto anni ed era morta quattro anni dopo. Una zia paterna aveva avuto un tumore dell’ovaio all’età di sessantacinque anni e una sua figlia era in trattamento chemioterapico, ma non sapeva per cosa. All’esame clinico erano evidenti due noduli uno sul quadrante superiore di circa 2 centimetri e l’altro leggermente più piccolo, in quello supero esterno, verso l’ascella. Alla mammografia il radiologo aveva visto le due lesioni a forma di stella e la presenza di microcalcificazioni in entrambe. Subito dopo aveva eseguito una biopsia dei due noduli. Al microscopio il patologo aveva descritto un disordine strutturale, con un’infiltrazione diffusa di cellule atipiche disposte in fila indiana. Questa è una caratteristica fenotipica distintiva del carcinoma lobulare invasivo, il secondo tumore della mammella più frequente tra circa 20 istotipi. Gli esami generali non avevano evidenziato la presenza di focolai maligni in altre parti del corpo. La signora è stata operata, due linfonodi sentinella sono risultati indenni.
Ereditare non è soltanto un dono, ma anche un ostacolo
Gli antichi Galli lanciavano le loro frecce contro il cielo come forma di ostilità dello spirito contro la natura. A metà degli anni novanta, alcuni ricercatori tra cui Mary Claire King isolarono due geni, il BRCA1 e il BRCA2, localizzati rispettivamente nel cromosoma diciassette e tredici, che quando si presentavano in forma mutata, aumentavano di molto il rischio di sviluppare diversi tipi di cancro, principalmente al seno e all’ovaio, ma anche alla prostata e al pancreas, come per dire che ereditare non è soltanto un dono, ma anche un ostacolo. La predisposizione genetica è una situazione in cui i soggetti interessati ereditano dai genitori non la malattia in sé, ma la suscettibilità ad ammalarsi. Una donna che eredita una mutazione nel BRCA1 ha una probabilità del settanta per cento di ammalarsi di cancro al seno durante la sua vita, più di cinque volte del rischio normale. Queste donne apprendono della mutazione solo dopo la diagnosi di tumore e se per loro questa scoperta si può tradurre in un vantaggio terapeutico per i familiari più prossimi rappresenta un motivo per sottoporsi ad un programma di prevenzione più intenso e personalizzato magari con indagini più sensibili o scegliere misure chirurgiche più estreme.
Conclusioni
Dove c’è spazio c’è tempo e dopo qualche giorno si è già oltre la metà del mese. Anche quest’anno ottobre si è rivelato il mese delle riflessioni, una transizione altrimenti silenziosa, resa interessante da una campagna di sensibilizzazione contro il tumore al seno che ha riempito le giornate con un chiaro messaggio che la prevenzione e la diagnosi precoce sono le armi vincenti contro questa malattia. Le strategie di prevenzione del tumore nascono dalla identificazione e dalla comprensione profonda delle cause della malattia o dei fattori scatenanti, ma sono le modalità con cui vengono applicate che danno una risposta efficace. La prevenzione perfetta non è stata ancora trovata, alcuni sono convinti che sia necessario l’uso di farmaci, la cosiddetta chemioprevenzione, personalmente penso che la ricerca fondamentale volta ad accrescere la comprensione della biologia tumorale rappresenti la migliore forma di prevenzione.
Perché nel tempo di mezzo?
È l’insieme di due concetti contrapposti, un’antitesi, Kairos termine greco che significa il tempo giusto in cui si può intervenire efficacemente e Chronos che rappresenta la durata della vita, occasione unica e irripetibile per agire, decidere e fare.
Note Bibliografiche Thomas Mann, La Montagna Incantata Janet Lane-Claypon, Cancer of the Breast (1926) Hashime Murayama, When Science Needs Art: The work of science Barron h. Lerner, The Breast Cancer wars Vittorio Lingiardi, Corpo, Umano Kruger G, Knipe H, Albert Salomon L’Imperatore del Male, Siddhartha Mukherjee Che cos’è la vita? Erwin Schrodinger
